El mail de Lucrecia era a su vez era un reenvio de uno de esos miles de correos que circulan por internet sobre niños que sufren tal o cual enfermedad y que necesitan ayuda urgente. La mayor parte de esos mensajes son falsos, pero este mail recogía un caso real, a juzgar por lo que pude averiguar en Google. Según la prensa, Claudia sufrió una enfermedad denominada FOP, pero murió en 2005 con sólo ocho años, antes de que pudiera recibir ayuda. Las siglas FOP corresponden a Fibrodisplasia Osificante Progresiva, una enfermedad que padece uno de cada dos millones de recién nacidos y que, en resumen, consiste en la conversión en hueso del tejido conectivo y muscular. Esto conlleva un bloqueo de los movimientos, incluyendo los respiratorios, con esas trágicas consecuencias para Claudia y para la mayor parte de los pacientes afectados.
Oficialmente se define como enfermedad rara a aquellas afecta a menos de cinco personas por cada 10.000 habitantes. Este bajo número puede llevarnos a pensar que esto no va con nosotros. Pero no se debe olvidar que se conocen entre 5000 y 7000 enfermedades de este tipo y, aplicado a la población española, supone unos TRES MILLONES de personas afectadas por alguna de ellas. Ese número quizá os parezca más preocupante.
Pero hay más cosas preocupantes. La primera es que una buena parte de esas enfermedades conlleva riesgos serios de muerte o de incapacidad permanente, y en cualquier caso con sufrimientos importantes para los afectados y sus familias. En general, se trata de enfermedades de origen genético, es decir, hereditarias, debidas a la mutación de alguno de los aproximadamente 25000 genes que contienen nuestros cromosomas. Estas mutaciones se van a ver reflejadas en la producción de la correspondiente proteína con defectos en su estructura y, por consiguiente, en su función. Si la proteína derivada del gen mutado realiza una función única, que no puede ser suplida por otra proteína, entonces aparecerá la enfermedad. Aunque en muchos casos son enfermedades recesivas (tenemos dos copias de cada gen, y aunque una copia esté mutada, la otra se basta para realizar el trabajo) también hay un buen número de enfermedades con herencia dominante (la copia buena no es capaz de restaurar el daño que produce la mala). Dentro de cada enfermedad es frecuente una gradación de síntomas en los diferentes enfermos. Es decir, no siempre que un determinado gen esté mutado el individuo afectado va a desarrollar la enfermedad en su máxima gravedad. Dependerá del punto concreto del gen en donde se localice la mutación y de lo dañada que resulte la proteína correspondiente. Por mencionar un símil fácil de entender, no es lo mismo que en una casa se caiga un muro de carga que la balda de una estantería.
El segundo punto de preocupación es la dificultad para realizar un diagnóstico preciso de muchas de estas enfermedades. Algunas se diagnostican fácilmente. Por ejemplo, la “prueba del talón” que se realiza a todos los recién nacidos en España sirve para identificar unas pocas enfermedades raras y graves pero que tienen fácil remedio con una dieta o un tratamiento farmacológico adecuado. Pero para la mayoría la situación es más difícil. Cuando el médico detecta problemas se realizan los correspondientes análisis de sangre, de orina, a veces incluso de líquido cefalorraquídeo, tratando de acotar el daño metabólico que sufre el paciente. En algunos casos –cada vez más- se puede dar un paso más en el diagnóstico mediante la realización de un análisis genético de aquellos genes que pudieran causar esos síntomas, y otros ensayos más especializados para ver la cantidad y la función de la proteína correspondiente. Pero para una gran parte de las enfermedades raras no se conoce el gen responsable. De hecho, es frecuente que lo que se creía una enfermedad acabe siendo subdivida en varias en el momento en que se van identificando los genes responsables. La mutación de dos genes diferentes puede producir el mismo efecto (mismos síntomas), pero el tratamiento de cada una de ellas es posible que tenga que ser muy diferente. Por eso cada año se incorporan unas 250 nuevas enfermedades al catálogo. Debido a todos estos problemas y a su rareza estadística (el médico puede no haber visto nunca un caso igual) es posible que se tarde mucho tiempo en realizar el diagnóstico correcto a un determinado paciente. Y un mal diagnóstico implica un tratamiento inadecuado. Además, incluso aunque el diagnóstico sea correcto, lo más frecuente es que no haya un tratamiento específico y el médico se verá abocado a tratamientos paliativos.
Y esto entronca con el tercer motivo de preocupación: no hay diagnostico ni tratamiento porque no es rentable a la industria farmacéutica investigar sobre esas enfermedades -si no hay mercado/pacientes, no hay beneficio-. Con ello no estoy acusando de nada a nadie –está claro que las farmacéuticas no son ONGs-. Si yo dirigiera un laboratorio farmacéutico también estaría más preocupado en buscar un fármaco para el cáncer, el dolor o el Alzheimer que para las arriba mencionadas FOP, o la hiperekplexia. También hay un problema técnico relacionado con los ensayos clínicos necesarios para la aprobación de un fármaco. La aprobación de un fármaco para cualquier enfermedad (rara o no) requiere que se cumplan unos criterios estrictos de calidad, seguridad y eficacia terapéutica, lo que requiere unos ensayos clínicos que resultan muy costosos y que, de hecho, descartan a la mayor parte de los fármacos ensayados. En el caso de las enfermedades raras dichos ensayos se complican por el pequeño tamaño de las poblaciones de pacientes y su dispersión geográfica. Para tratar de solventar estos problemas, los Estados Unidos, en 1983, y la Unión Europea, en 2000, introdujeron legislaciones especiales con incentivos que tratan de favorecer el desarrollo de fármacos para enfermedades raras, o para que se aprovechen fármacos que se habían desarrollado inicialmente para otro fin. Estos incentivos incluyen ventajas fiscales, subvenciones para los ensayos y, sobre todo, condiciones especiales de exclusividad en el mercado de los productos aprobados. En buena medida esta legislación ha tenido cierto éxito y en 2006 ya se habían acogido a esta legislación unos 1700 fármacos potenciales en USA y 450 en Europa (nos llevan mucha ventaja). De estos sólo han llegado al mercado alrededor del 7 %. Los demás o no han pasado los controles, o siguen en estudio. No obstante, hay críticos con respecto a esta legislación, especialmente en lo que se refiere a los precios de algunos de los medicamentos aprobados y distribuidos en régimen de monopolio. Por citar un ejemplo del que poseo datos, el tratamiento de un solo paciente adulto de la enfermedad de Gaucher con una terapia de sustitución enzimática (Imiglucerasa, Cerezyme) cuesta 350.000 euros al año. En el año 2004 la compañía Genzyme ingresó 800 millones de dólares por ese producto. Esto nos lleva a la cuestión, para la que no sé si tengo respuesta, de si los sistemas de salud públicos pueden mantener ese nivel de gasto. Y es que, con seguridad, este gasto va en detrimento de la inversión necesaria para otras patologías más comunes e igualmente graves. Lo que está claro es que dada la limitación de recursos y la dispersión de pacientes y profesionales médicos y científicos, la actuación que deben brindar los poderes públicos es la de favorecer la creación de redes de interacción entre todos los implicados –pacientes, médicos, científicos e industria- que evite la fragmentación de esfuerzos, así como la creación de centros de referencia especializados en la investigación, el diagnóstico y el tratamiento de las diversas enfermedades. En este sentido van las recomendaciones de la unión europea y a ello obedece la creación en España del centro de investigación en red para enfermedades raras (llamado CIBERER). A este centro estamos adscritos una serie de grupos de investigación que tratamos de poner nuestro granito de arena a la comprensión de algunas de estas enfermedades. Pero, probablemente esto no es suficiente, y como reclaman los afectados, a través de su federación (FEDER), se necesita con urgencia un pacto de estado con las administraciones de las comunidades autónomas que permita la optimización de los recursos. También sería muy deseable un plan europeo de más calado que el modesto plan ERANET.
Todas estas cuestiones, digamos “políticas” son muy importantes, pero escapan al ámbito de este blog en el que quiero escribir fundamentalmente de ciencia. ¿Qué podemos hacer los científicos?. Como he mencionado más arriba, cada día que pasa se descubre que tal gen es el causante de tal o cual enfermedad. Este es, probablemente, el paso más importante para poder abordar la enfermedad. Primero, porque permite tener una herramienta esencial para el diagnóstico y la clasificación de los pacientes, para la detección de los portadores y para el consejo genético a dichos portadores. En segundo lugar, porque la identificación del gen es esencial para el diseño una estrategia farmacológica tendente a la recuperación de la actividad de dicho gen. Las nuevas técnicas de secuenciación masiva de genomas de las que he hablado en post anteriores acelerarán el descubrimiento de estos genes con unos costes razonables. Naturalmente, el objetivo mítico es el desarrollo de la terapia génica, que permita el intercambio del gen dañado por uno sano. Pero, lamentablemente, a día de hoy no parece una tarea tan fácil como lo que se había vaticinado hace diez años.
Saludos.
Aquí os pongo algunos links para saber más:
Portal europeo de información sobre enfermedades raras
http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/index.php?lng=ES
Federación española de enfermedades raras:
http://www.enfermedades-raras.org/
Centro de investigación en red sobre enfermedades raras (CIBERER)
http://www.ciberer.es/
